大病保险步入常态化、规范化、制度化运行时代

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“建立大病保险制度是用‘中国式’智慧解决世界医疗改革问题的重大理论和实践创新。”中国保监会副主席黄宏日前在国务院办公厅新闻发布会上表示，大病保险的实质是基本医疗保险的延伸和拓展，是一项造福人民的重大工程。自2012年试点和2015年全面实施以来，大病保险服务水平不断提高，成效显著。

为促进大病保险健康运行，切实保障参保人合法权益，中国保监会近日制定了《保险公司城乡居民大病保险招标管理暂行办法》等五项制度，进一步完善大病保险制度，标志着大病保险正常、规范、制度化运行的时代到来。

实施取得了显著成效

近年来，中国保监会主动协调政府部门推进大病保险全面实施，基本实现了全覆盖，保持了稳定有序运行。

中国保监会通过完善制度、加强监管，引导保险业积极参与各地重大疾病保险的政策制定、方案设计和业务承办，服务水平不断提高，成效显著。首先，安全水平已经大大提高。今年前9个月，大病保险实际报销比例在基本医疗保险的基础上提高了13.85%，最高个案补偿金额达到111.6万元。二是降低医疗费用。在开展大病保险的同时，保险公司加强了对医疗服务行为的控制。去年，保险公司承担的重大疾病保险项目审计发现问题43.67万起，22.67亿元不当医疗费用被拒绝。第三，提高人们大病求医的经验。今年，在保险业承担的重大疾病保险项目中，414个项目实现了“一站式结算”，80个项目实现了异地结算。去年，共有30.88万名重病患者出国就医，异地结算金额达2.52亿元。在一些地方，重病患者还享受到了额外的增值服务，如远程诊断和治疗以及家庭医生。第四，帮助整合和完善医疗保险制度。在大病保险的成功示范下，“基本医疗保险+大病保险”和“基本医疗保险+大病保险+社会救助”已经在各地出现。

最近，中国保监会制定了《保险公司城乡居民大病保险招标管理暂行办法》、《保险公司城乡居民大病保险服务基本规范(试行)》等五项制度，对保险公司参加大病保险的招标管理、服务标准、财务会计、风险调整和市场退出提出了明确的规范和要求。每年将大病保险纳入专项检查，对违法违规行为进行严肃查处，对服务能力弱的机构提出整改要求。现场检查发现恶意投标行为采取取消资格、重罚责任人员等措施，对弄虚作假套取费用、借大病保险业务运输不正当利益的行为进行严肃处理。

问题不容忽视

“但是，在看到成绩的同时，我也深深地感到，目前的大病保险还面临着一些问题和困难。”黄宏坦言，首先是大病保险的定位。目前，大部分地方的大病保险都是住院费用的二次报销，这实际上是一种包容性的设计，会对高额的医疗费用产生负面的激励作用。因此，我们应该回到大病保险的立场上来，为参保人员报销大病造成的高额医疗费用，并在国家层面上制定大病保险疾病目录，而省、市、自治区可以在目录内增减疾病，以保证参保人员的大病得到有效治疗。

其次，大病保险的整体水平相对较低。目前，商业保险机构承担的重大疾病保险项目有605个，其中省级统筹项目13个，仅占2.1%，地级统筹项目324个，县级统筹项目268个。因为大病保险的本质是保险，保险业务会计的基本原则是大数定律，人越多，分散风险的能力越强。因此，大病保险的发展原则上应坚持以市级统筹为基础，而不是以县级统筹为基础，逐步支持各省市实施全省统筹，然后过渡到国家统筹。

第三，大病保险政策的设计。大病保险的政策设计还应适应人民群众的医疗需求、经济社会发展水平和基本医疗保险基金水平。但是，在一些地方，大病保险的免赔额很低，封顶线很高。商业保险机构承担的605个重大疾病保险项目中，有近一半没有上限，这不符合重大疾病保险的运营规则，将阻碍其可持续发展。因此，有必要进一步完善大病保险政策的制定和方案的优化。

最后，对医疗行为的控制不强。目前，医疗费用仍然存在一些不合理的地方，过度医疗和过度检查的问题依然存在，这是由于缺乏信息化，保险公司与政府基本医疗保险和医院信息系统缺乏对接，保险公司第三方监管能力有待提高。此外，还存在商业保险公司能力建设不足的问题。

轻微的损失还是正常的

大病保险的经营原则是“收支平衡，利润有保证”，但有些保险机构仍有轻微的经营亏损。

对此，黄宏直言不讳地表示，大病保险具有准公共物品的性质，是政策性保险业务，这就决定了它不能按照纯粹的商业保险业务进行管理和核算，商业保险公司也不能从中获取高额利润。

从商业保险承办的大病保险项目来看，大部分项目实现了“收支平衡，保证微利”，少数保险公司仍有轻微亏损。对此，黄宏认为造成轻微损失的原因有四个:首先，大病保险在世界上是第一位的，因此商业保险公司对大病保险业务的法律和特点缺乏经验，而基础数据和技术人员的缺乏使得定价也成为一个问题；二是目前重大疾病保险项目整体水平太低，分散风险的能力太弱，分担管理成本的能力也很弱，很有可能形成轻微亏损；第三，一些保险机构对自身能力和大病保险经营管理的复杂性认识不足，盲目进入该行业；第四，在新的财务会计制度出台之前，一些保险公司按照商业健康保险的会计规定计提准备金，造成了轻微的损失。

任何商业活动都有一定的周期。大病保险去年才在全国全面实施。目前，其综合覆盖面还没有达到一个完整的日历年，因此还不足以全面衡量其经营成果。此外，作为新生事物，大病保险的管理和监督体系正在运行，因此一些保险机构的轻微亏损应被视为市场经济运行的正常现象。

“我们采取了一些措施和措施:一是整合行业数据，加强精算定价管理；二是加强保险机构经营管理，引导保险机构合理参与大病保险运营；三是积极推进和协调推进大病保险整体水平，增强大病保险分散风险的能力，帮助保险公司分担运营成本；四是出台新的财务会计准则，有效规范大病保险财务会计。”黄宏指出。