医保支付标准能否终结“药价虚高”

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敏锐的观察

夏金标

近日，人力资源和社会保障部与国家卫生计生委再次就修订后的《关于制定基本医疗保险药品支付标准的指导意见》(征求意见稿)征求各省级办公室的意见。据媒体报道，《意见》的正式草案将于今年12月底与新的医疗保险目录一起发布。

所谓基本医疗保险药品支付标准(简称医疗保险支付标准)，是指参保人员使用医疗保险目录中的药品时，医疗保险基金支付药品的基准。医疗保险基金按照支付标准和医疗保险支付规定，向基本医疗保险定点医疗机构和零售药店支付药品费用。

早在去年5月，国家发展和改革委员会等7个部委下发的《关于印发〈关于推进药品价格改革的意见〉的通知》中就提出:“医疗保险部门要与有关部门共同研究制定医疗保险药品支付标准的程序、依据、方法等规则，探索建立引导药品价格合理形成的机制。”

事实上，我国药品价格管理是一个不断探索的过程，药品价格经历了从全面管制到放开、从放开到恢复部分管制的曲折过程。20世纪90年代初，中国开始了以市场为导向的药品价格改革。当时，中国的药品生产企业发展迅速，解决了药品短缺问题。但很快，“高药价”和“昂贵的医疗”成为公众关注的焦点。中国开始以“最高零售限价”控制药品价格，并不断开始大范围的强制降价。然而，“高药价”依然存在，与此同时，“低药价”出现，导致许多廉价药品从市场上消失。

此次《意见》的出台，标志着药品价格改革正在逐步推进，药品价格管理模式已经从以往政府直接控制“最高零售价格限额”转变为政府间接干预“医疗保险支付标准”。

据媒体报道，《意见》将医疗保险支付标准分为三种情况:一是如果定点医疗机构药品实际销售价格等于支付标准，医疗保险基金和参保人员将按照支付标准支付费用；二是定点医疗机构药品实际销售价格低于支付标准的，医疗保险基金按支付标准支付费用，被保险人按实际销售价格支付费用；第三，如果定点医疗机构销售给参保人员的药品价格高于支付标准，医疗保险基金仍按支付标准支付费用。在临床需要和患者知情同意的前提下，被保险人将根据实际销售价格和医疗保险规定的个人分担比例支付费用。

根据《意见》，医疗保险支付标准主要干扰医疗保险药品的支付水平，而不是药品市场的实际交易价格。当药品实际交易价格低于支付标准时，医疗保险机构将按照实际交易价格支付。当药品实际交易价格高于支付标准时，较高部分的医疗保险不予支付，这可以促进医疗机构积极购买同等质量的低价药品，有助于解决“药价虚高”问题。

需要指出的是，医疗保险的支付标准不是医疗保险部门直接制定的药品价格，而是医疗保险基金设立某一药品向提供者医疗机构结算费用的基准。在市场机制形成的药品价格体系中，医疗保险部门作为主要支付者只能获得投标权，而不能获得定价权。其实质是在医疗保险目录中设定药品消费补偿标准，从而找到真实的市场价格，指导合理的价格形成。

目前，我国的全民医疗保险制度已经基本建立，从医疗保险机构购买的药品占据了大部分药品的市场份额。医疗保险支付标准对药品市场价格的形成有很大的指导作用。可以预见，随着医疗保险支付标准的实施，这项政策不仅有助于实现控制医疗保险基金费用的目的，也有助于调动医疗机构购买低价药品的积极性。

《意见》允许医疗机构以高于医疗保险支付标准的价格销售药品，较高部分由个人支付。医疗保险部门的主要目的是鼓励高质量的药品，但也有必要防止医疗机构提高药品的销售价格或更多地使用高价药品，然后将费用转嫁给病人。因此，应当明确规定，如果药品不是独家品种，医疗机构应当配备价格不高于医疗保险支付标准的同类药品，供患者选择。

最后，必须强调的是，医疗保险支付标准的制定必须以药品交易市场相对完整的信息为基础。然而，在我国公立医疗机构的行政垄断尚未打破、医生薪酬机制尚未改革的情况下，医生使用高价药品的动机依然存在，药品价格信息仍将被严重扭曲。因此，必须加快医疗、医药、医疗保险的联动改革，使医疗回归看病的角色，理顺医药的供求关系，真正结束“药价虚高”。