卫计委纵向总结医改经验省市县各改什么？

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9月8日，国家卫生计生委召开新闻发布会，介绍四川、延安和中牟县的医疗改革情况。这是国家卫生计生委首次集中省、市、县三级行政单位纵向总结医改经验。

2015年4月至5月，国务院发布了《关于全面推进县级公立医院综合改革的实施意见》第33号文件和《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》第38号文件。同时，国务院医改领导小组决定将江苏、安徽、福建、青海作为首批省级综合医疗改革试点。

从某种意义上说，它是“新医改”的路径和背景，从县市级公立医院的试点改革到省级综合医疗改革的试点改革。

国家卫生计生委经济改革司副司长姚说，新医改以来，许多经验来自基层，并在基层成熟起来。医疗改革应坚持顶层设计与基层探索相结合，中央最重要的任务是将经验提升到国家政策。四川、延安、中牟作为省、市、县三级代表，在地方医疗改革经验中极具代表性。

省级主攻三个医疗联动

“经过几年的实践，那些容易改变的任务已经完成，剩下的往往是硬骨头。要通过省级试点进一步突出重点难点，加大改革探索和实践力度，推进制度突破。并逐步完成。”国家卫生计生委经济改革司副司长姚曾表示，省级医改试点有利于突破改革的重点和难点。

四川省卫生规划委员会副主任杜波表示，四川省大型城市医院的“看病难”问题已经开始缓解。省市两级大型医疗机构门(急)诊数量比实施分级诊疗前下降8个百分点，出院病人增长率下降7.88个百分点。

此外，基层“把关人”的角色在四川也逐渐恢复。目前，该县的看病率已达87.72%。

与病人分流和下沉相对应，医疗费用的过度上涨得到了遏制。目前，四川省大型医院平均门诊费用和县级医疗机构及社区卫生服务中心平均住院费用的上升趋势已经逆转，分别下降了0.17%、0.78%和4.74%。

在成本控制的基础上，四川省新型农村合作医疗保险基金安全稳定运行。NCMS住院实际补偿率提高0.5个百分点，达到63.5%。

杜波在新闻发布会上说，四川创新了医疗保险制度，防止“走得比别人更远”。但是，对于《21世纪经济报道》对医疗保险制度细节的调查，杜波回答说，目前四川省还没有实现“两险合一”，只是在部分城市进行了试点。因此，四川省在医疗保险杠杆运用方面还不成熟，仍在等待国务院的下一步部署。

这一细节也揭示了省级综合医疗改革试点的真正问题，即医疗保险、医药和医疗“三药联动”。

姚认为，以省为单位高水平推进综合改革，有利于更好地完善改革体制框架，加快实现上下、内外、区域的联动，避免形成改革的孤岛和洼地。然而，并非所有试点省份都能在短时间内解决联动问题。

在综合医疗改革的11个试点省份中，规模最大的运动恰好是“三医联动”得到了更深入的推进。以首批试点省份和“三明模式”发源地福建为例，以省委书记为医改领导小组组长，建立“三药联动”领导体制，由一名政府领导分管卫生计生、医疗保险、药品流通等与医改主体工作相关的工作，以加强医改的整体协调。为加强改革的系统性和联动性，福建省要求市县医疗价格调整、医疗保险支付和财政补偿“三位一体”政策。

市县改革的重点是公立医院

延安市副市长赵静介绍说，延安医疗改革的重点是在医疗团体的帮助下，推进分级诊断和治疗。中牟县县长潘表示，中牟县医疗改革的重点是加强县级医疗卫生能力建设，包括县级公立医院和基层医疗机构。

延安市和中牟县把改革的重点放在公立医院上，这是许多医疗改革试点市县的缩影，也是33号和38号文件对市县医疗改革设计的注脚。

与延安市相似，有“厦门模式”和“镇江模式”。这些模式的共同点是选择一家实力强大的市级医院作为医疗集团的中心，吸纳市县公立医院或社区医院，建立分级诊疗平台和转诊渠道，实现以医患资源下沉为重点的双向转诊制度。

在延安，这个中心医院是延安大学附属医院；在厦门，厦门大学第一附属医院发挥了类似的作用；在镇江，它是镇江市第一人民医院。

据赵静介绍，自2014年以来，延安大学附属医院已派出90多名专家到分行，帮助分行开展了73项新业务，指导了500多项业务。2015年，四个县级分支机构的门诊总人数比上年平均增长13.3%；平均住院天数、住院药品比例和出院转诊率分别下降0.4天、5.3%和12.3%。

赵静说，大医院的病人显然正在回归基层。与2014年相比，2015年门诊人次、出院人次和手术病例总数分别下降了12.9%、6.52%和10.3%。2016年第一季度，门诊病人数量比去年同期下降了9.8%。

然而，以公立医院为医疗改革核心的市县也存在着相应的问题。在医院补偿机制不完善的情况下，依靠公立医院分级诊疗首先要解决的问题是“大医院开放”。

以医疗集团为出发点的分级诊疗理念是将大型医院的绩效评估与“资源下沉”联系起来，但这并没有使大型医院从根本上回归到“急危重症”的标准。

几家大医院的院长在接受《21世纪经济报道》采访时表示，大医院回归标准不仅要依靠过渡性政策，还要依靠医疗服务价格的调整，以体现大医院医生和技术的价值，让他们真正愿意“放手”。要实现这一点，我们还需要回到医药、医疗和医疗保险的“三药联动”。