热门:“小鲜肉”首当其冲的强直性脊柱炎，到底啥来头｜世界关节炎日

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年10月12日是第24天世界关节炎日，目的是警告人们重视关节炎的防治。

目前，全世界关节炎患者有3亿5500万人。 在亚洲地区，每6个个体中就有1人在一生的某个阶段患上了关节炎这一世界上最大的残疾性疾病。 目前，中国大陆的关节炎患者估计有1亿多人，人数正在增加。

为了进一步加强大众对关节炎防治的认知和理解，医学界医生站邀请了上海交通大学附属仁济医院风湿病免疫科陈盛教授、李挺教授，聚焦于“类风湿性关节炎”和“强直性脊椎炎( as )”的诊治和疾病管理，对大家的

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我国500万as患者

“生肉”最初受到了那个冲击。

作为最常见的关节炎之一，as是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的慢性炎症性风湿病，可累及眼部、心血管、肺部、肾脏、神经系统、皮肤粘膜及胃肠等关节外部部位，严重者可引起脊柱、关节强直畸形 在与as长期的“马拉松”中，患者感到疼痛、僵硬、关节肿胀等不适，容易疲劳，身体功能、生活质量受到严重的负面影响。

图1 as患者的关节外表现

中国as患者约500万人，发病率约0.3%，是临床上最常见的风湿病之一。 as发病高峰在26岁左右，80%的as患者在30岁之前发病。 而且好发于青年男性，男女患者的比例约为2:1。 另外，as被认为是环境和遗传因素之间多种多样的相互作用的原因，有家族病史的“生肉”是as的高危人群。 因此，诊断as的最佳线索是患者的症状、关节生命体征、关节外表现及家族史。

图2 as患者好发于青年男性，致残率高

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贯彻“规范诊疗”

知己知彼才百战不殆

as的诊断

as最常见的特征性早期主诉是朝霞和下腰背痛。 腰背痛是普通人常见的症状，但大多不是炎症性疼痛而是机械性背痛，本病是炎症性疼痛。 患者可以参考炎症性背痛的诊断标准(表1 )判断自己的病情，如果症状符合5个指标中的4个，建议尽早去综合医院风湿病免疫科就诊。

表1 2009年国际as判定业务组( asas )炎症性背痛专家推荐的炎症性背痛诊断标准

那么临床上as是如何诊断的呢？ 现在也沿袭了1984年修订的纽约标准:

①下腰背部疼痛的经过至少持续3个月，疼痛随着活动会改善，但休息不会减轻。

②腰椎前后和侧屈方向的活动受到限制

③胸廓的扩展范围小于同龄和性别的正常值。

④双侧骶髂关节炎ⅲⅳ级，或单侧骶髂关节炎ⅲⅳ级。

患者具备④，分别附加①到③中的任一个即可诊断为as。

近年来，随着新的检查手段，特别是磁共振成像( mri )的迅速发展，新的诊断标准也在不断地被探索。

as的治疗

近年来，随着“成就治疗( t2t )”观念的引入，as的治疗目标主要包括以下五个方面。

1 .缓解症状和生命体征:

消除或尽量减轻背部疼痛、早上僵硬、疲劳等症状。

2 .恢复功能:

最大限度地恢复患者的身体功能。 脊柱活动度、社会活动能力、就业能力等。

3 .防止关节损伤:

防止波及髋骨、肩、中轴和外周关节的患者新骨形成、骨破坏、骨性强直和脊柱变形。

4 .提高患者的生活质量:

包括社会经济学因素、事业、病退、退休等。

5 .防止脊柱疾病的并发症:

脊柱骨折，防止弯曲性挛缩，特别是颈椎。

更长时间的疾病管理，更积极的规范治疗，能使长期残疾风险更大，是符合患者治疗标准的有力保证。 因此，患者是否定期随访和监测(至少1-2次/年)、如何提高药物依赖性、是否遵循治疗药物的“先达标后减停”大致很重要。

03-

生物制剂时代

tnfi支持“合规治疗”

as没有根治方法，但如果患者能及时诊断和合理治疗，就能控制症状，改善预后。 必须通过非药物、药物和手术等综合治疗，缓解疼痛和朝霞，控制或减轻炎症，维持良好姿势，防止脊柱或关节变形，必要时矫正畸形关节，改善和提高患者的生活质量。

从以前就传来了治疗

①非甾体抗炎药( nsaids )

nsaids可以迅速改善腰背部疼痛和朝霞，减轻关节肿胀和疼痛，增加活动范围，优先考虑早期或晚期as患者的症状治疗。 但发现nsaids药能缓解患者症状，但疾病活动度、炎症水平及放射学改善效果差。 另外，采用nsaids药时，也应该考虑患者的依从性和安全性问题。

②糖皮质激素

不建议长时间大量使用全身性糖皮质激素治疗as，对并发外周关节炎的患者考虑局部注射治疗。

③改善病情的抗风湿病药物( dmards )

dmards药物对并发外周关节炎的as患者有一定的好处，但对许多患者的疗效有争议。 对有末梢关节炎、银屑病型脊柱关节炎、虹膜睫状体炎、炎症性肠病的患者，可以考虑使用dmards药。

生物制剂

近年来，许多生物制剂在中国被批准用于治疗风湿病免疫疾病。 对于以前传入的药物，生物制剂具有效果快、效率高、安全性良好的特点，对as治疗和管理产生了革命性的影响，大大提高了疾病治疗的完成率。

不同生物制剂的作用靶不同，其疗效和安全性也有一定差异。 研究表明，以英夫利西单抗、大猩猩木单抗等药物为代表的肿瘤坏死因子抑制剂( tnfi )的安全性和综合评价优于其他生物制剂。

tnfi通过靶向阻断as发病机制中的重要细胞因子tnfα，抑制疾病炎症，降低疾病活动度。 根据丰富的循证证据和长时间的实践经验，国内外许多权威指南推荐tnfi作为as生物治疗的一线药物。 值得一提的是，tnfi也是目前as治疗中nsaids三个月治疗失败的首选。

大猩猩木单克隆抗体作为最人源化的单克隆抗体，其临床证据显示了卓越的疗效和安全性。 另外，大猩猩木单抗作为国内第一个每月一次皮下注射生物制剂，提高了治疗的便利性和患者依从性。 研究表明，无论是否接受了生物制剂的初步治疗，大猩猩木单抗治疗后的as临床指标都有明显改善(图3 )。

图3大猩猩木单抗作为一线、二线或至少三线生物制剂在现实世界研究中的as治疗比较有效

总结

中国as患者人数多，如果治疗不当，5年的致残率达到70%。 规范治疗是实现as患者遵医治疗的有力保证。

目前国内已经有多种生物制剂被临床认可，广泛的患者治疗选择丰富。 其中，tnfi循证充分，实践经验丰富，成为国内外许多权威指南推荐的生物治疗一线方案。

大猩猩木单抗作为下一代全光源tnf-α单抗，具有结合力强、免疫原性低等特点，1月只能注射一次，长时间应用保留率高，疗效稳定持续，给as患者带来了新的希望。

参考文献:

[1]强直性脊椎炎的诊断和治疗指南.中华风湿病杂志.； 14(8): 557-561。

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[3]jürgen braun，et al. lancet 2007； 369:1379–90

sha Pira y，et al. nat rev rheumatol. aug。 6(8):468-76。

[5]强直性脊椎炎的诊断和治疗骨科专家的共识.中华风湿病杂志.； 32(9): 895-898。

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