医改再上路：经验推广推动医改走向纵深

本篇文章3436字，读完约9分钟

本报记者李海南

中共中央办公厅、国务院办公厅近日转发了《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》(以下简称《意见》)。通过总结新一轮医改以来，特别是十八大以来的典型经验，提出了八个方面的24条经验，明确了通过经验推广将推动医改向纵深发展。

目前，自2009年新医改实施以来，改革第八年的新医改已进入深水区和关键时期，医改方案不仅关系到建设健康中国目标的实现，也与全面建设小康社会高度相关。纵观《意见》，不难发现，所有相关的成熟经验都侧重于解决医疗困难和昂贵的慢性病。对外而言，积极推广成熟经验，加快落实相关制度和机制改革要求，将取得积极成果。

《中国经济时报》采访的专家认为，积极推广成熟、可复制的改革经验，将有助于医疗改革大局突破各方阻力，走向深入，进而实现利益调整，理顺体制机制矛盾。

医疗改革的积极成果和坚实基础

虽然新医改明确提出了有效缓解看病难、看病贵的短期目标，但目前人们医疗经验中最大的抱怨点仍在这里。究其原因，可归因于推进医疗改革过程中遇到的体制障碍、转诊制度、初级诊断和治疗的缺乏以及长期以来的医疗保健模式。客观地说，新医改实施以来一系列改革措施取得的积极成果，为医改的深入实施奠定了坚实的基础。

《意见》系统梳理了近年来深化医疗改革取得的重大进展和明显成效，包括基本建立覆盖13亿多人的综合医疗保险制度、公立医院综合改革试点扩大到200家、实施国家基本药物制度等制度层面的改革成果。它还包括今年一再提到和重申的医疗改革的内容，如继续改善初级保健服务系统和加速推广分级诊断和治疗系统。

就改革的积极成果而言，《意见》也提供了准确的数据来支持。数据显示，中国个人卫生支出占卫生总支出的比重持续下降，从2008年的40.4%下降到30%以下；平均预期寿命达到76.34岁，比2010年高1.51岁。总的来说，人民的健康水平高于中高收入国家的平均水平，用较少的投资取得了较高的健康水平。

《意见》强调，实践证明，深化医疗卫生体制改革方向正确、路径明确、措施有效，改革成果惠及全民，对解决医疗问题、提高人民健康素质、维护社会公平正义、促进经济社会发展发挥了重要作用。

应该说，新医改一系列明确的改革要求和当前阶段性改革的成果都表明了决策部门逐步推进医改目标的决心。国务院城镇居民基本医疗保险试点工作专家、国务院发展研究中心产业经济研究部研究员魏继刚在接受记者采访时指出，建立覆盖全民、惠及全民的医疗卫生服务体系，可以有效缓解看病难、看病难的问题。以看病贵等慢性病为基础，依托有形的医疗卫生服务机构、医生等资源，必将深化医疗改革，满足人民群众的医疗需求，提高诊疗效率，建设健康中国，全面建设小康社会。

创新体制机制缓解看病难

从制度机制上缓解看病难是本轮医改的实质。在这次总结的八条成熟经验中，《意见》重点阐述了体制和机制的改革经验和要求，包括推进“三医联动”工作机制，取消以药补医，建立现代医院管理制度，构建分级诊疗体系(明确提出推进家庭医生合同制服务)，发展和规范社会办医。

值得注意的是，对“三医生”联动和分级诊疗体系建设的要求，是《2016年政府工作报告》强调的要求和内容:今年要协调推进医疗、医疗保险和医药“三医生”联动改革。在大约70%的城市试行分级诊断和治疗。

所谓“三医联动”，是指医疗保险制度改革、卫生体制改革和药品流通体制改革的联动，即运用改革的方法打破医疗体制，完善医疗保险支付制度，发展社会医疗，实行分级诊疗。迈出更大步伐，在县级公立医院综合改革和城乡居民大病保险制度实施方面取得更大突破，在方便群众就医、减轻医疗负担方面取得更大成效，医疗卫生水平不断提高。

魏继刚一直主张推进医疗、医疗保险和医药的联动改革，他认为，在审视医疗改革总体格局的细节时，必须考虑到相关部门的协调和联动，而不应局限于政策的落实。在政策制定的初衷上，要打破部门利益，形成共识，确保以人民利益为准绳，以人民生命健康为出发点和落脚点。

魏继刚认为，公立医院改革必须厘清竞争性业务和公益性业务的界限，同时遏制医生不合理用药，保证患者用药安全，进而降低药品支出在卫生总支出中的比重。“要打破目前公立医院的营利性机制，必须从打破医疗保健的补偿机制入手，体现医务人员的劳动价值。最终目标是为公众提供高质量、低成本的药物和医疗服务。”

至于分级诊断和治疗，北京大学公共卫生学院健康科学中心教授陈裕德在接受记者采访时强调，中央政府提出分级诊断和治疗的决定，包括促进和鼓励家庭医生的发展，意在将急慢性疾病分开，鼓励在基层解决常见病。然而，要做好分级诊断和治疗，需要医院、医保支付者和患者自身的合作和共识。陈裕德认为，分级诊断和治疗可以有效改变目前鼓励患者“用脚投票”选择医院和医生的倾向，从而有效改善目前大医院人满为患、基层医院无人问津的状况。

此外，社会医疗机构与公立医疗机构的比较齐飞显然是现阶段平衡我国医疗资源配置的重要途径之一。魏继刚认为，社会医疗机构和公共医疗机构共同提供优质医疗服务形成了繁荣的发展格局，这需要两个前提条件来保证:一是政府确保监管的完善和有效；二是大量民营资本进入，与公立医院形成有效的市场竞争格局。只有这样，我们才能真正形成一个规范的、有监督的医疗卫生服务市场。

减免昂贵的医疗费用，为“钱”大惊小怪

至于昂贵的医疗费用，顾名思义，人民承担的医疗费用成本很高，集中体现在医疗费用的不断增长上，而在医疗费用的背后，则直接指长期存在的以药补药、执业医师难以获得应有报酬等慢性病。为此，《意见》在总结各地探索和突破以药补医、提高诊疗成本等一系列经验的基础上，提出了充分发挥医疗保险作用、调整医务人员薪酬的要求。根据《意见》，要充分发挥医疗保险的基础作用，加强对医疗服务的外部约束。建立符合行业特点、调动医务人员积极性的人员薪酬体系。

不难发现，为了缓解看病贵的问题，《意见》显然应该把重点放在“钱”上。根据《意见》，在医疗保险方面，将理顺管理体制，统一基本医疗保险管理。可开展医疗保险基金管理中心试点，承担基金支付与管理、药品采购与费用结算、医疗保险支付标准协商、协议管理、定点机构结算等功能。，充分发挥医疗保险对药品生产和流通企业、医院和医生的监督和制约作用，为联动改革提供一个切入点。此外，还包括全面推进支付方式改革和创新基本医疗保险服务模式。

在薪酬制度方面，《意见》指出应推进薪酬制度改革。地方政府可以根据相关规定合理确定公立医院的薪酬水平，逐步提高人员支出与业务支出的比例。对于工作时间以外工作较多、聚集高层次医学人才、公益性目标和任务较重、开展家庭医生合同制服务的公立医疗机构，在绩效工资总额核定时应该倾斜。加强对医务人员的长期激励，建立以公益性为导向的绩效考核机制，在保持现有水平的基础上实现适度加薪。

值得注意的是，个人卫生支出占总卫生支出的比重已降至30%以下，这是医院摆脱以药养药模式，取消药品奖金建立科学补偿机制的直接作用。然而，长期以来，备受关注的医疗保险基金压力问题依然存在。

根据以前一些试点城市医药分开的做法，以“医保支付”作为补偿医院收入、提高“医务人员劳动价值”的主要来源，已成为一种普遍的路径，而对于“医保基金不足以补偿”的情况，一般以财政作为底部计划。魏继刚认为，医疗保险基金的统筹使用是保证基本医疗保险制度正常运行的首要条件。医疗保险基金的高效、科学统筹不仅考验着决策者的智慧，也关系到全民和医疗卫生事业的改革计划。他认为，我们不应孤立地看待提高医疗保险基金使用效率的问题，而应强调医疗改革的多项任务应该齐头并进，即必须推进包括医疗保险支付、异地结算、医药分离和监管制度在内的一系列综合改革。

此外，执业医师的薪酬反映了我国医疗卫生发展长期以来强调硬件设施建设而忽视软件内涵发展的状况。一方面，它导致优秀医学人才建设的逐渐脱节，另一方面，它也导致了长期存在的大量医学生放弃医疗。对此，陈裕德向本报记者强调，很多医学毕业生放弃行医，主要是因为医生的高投入、高风险和低收入。此外，医生的低工资导致了医学人才的流失，同时也导致了医生开大处方和收取高额回扣的事件频繁发生。

陈裕德认为，如果能够充分调动医生按标准执业的积极性，就一定能有效避免医生频繁营利性事件的发生。"但这需要发挥医疗改革的主力军作用."陈裕德强调，规范医师执业应当与医疗卫生体制改革相协调，完善相关制度建设。