山西保监局反保险欺诈：预防为主 重点打击

本篇文章2135字，读完约5分钟

□山宝

近年来，山西省保监局深入实际，积极探索和总结了一套“预防为主、重点打击”的反保险欺诈工作模式，在“安宁2016”反保险欺诈专项行动中得到全面推广，取得了显著成效。

据报道，山西省的一些重大欺诈案件已经得到解决，主要是因为山西省保监局和省公安厅建立了良好的合作关系。双方在案件线索收集、案件判决、案件侦破等方面高度配合和协调，督促基层公安、保险机构共同努力，在联合处罚方面取得重大突破。当然，反保险欺诈不仅仅涉及经济调查部门。例如，利用保险理赔案件进行诈骗犯罪是一种一般的诈骗行为，应当由刑事侦查部门负责；一些诈骗未遂案件由公安和交警部门处理。因此，有必要与公安部合作，加强与经济侦查部门的合作，以及与刑事、公安和交警部门的沟通与合作。与此同时，在反欺诈工作中，一些司法鉴定中介机构在保险相关案件的认定中存在随意性，甚至向保险诈骗犯罪嫌疑人提供虚假证明，应集中进行整改和清理。

构筑三道防线，全面管理，防患于未然

突出前端预防。山西省保监局要求各省级行业协会建立全行业反欺诈信息共享平台，督促行业公司按要求定期上报可疑客户、员工、车辆、维修单位等数据(灰单)和保险欺诈犯罪数据(黑名单)。目前，已收集整理出547条涉嫌欺诈信息，每条信息反映一个涉嫌欺诈案件，包括28个风险点。灰色名单和黑名单数据在行业内以保密方式共享。同时，一些保险公司建立了内部黑名单制度，将公司发现的可疑信息和行业共享的可疑信息嵌入核保理赔信息系统，起到了预警和提前防范的作用。

加强事件预防。山西省保监局建立了反欺诈微信平台，有70多人参与，包括理赔部门负责人和反欺诈审计人员。通过微信群及时便捷地交流可疑信息、相互调查可疑索赔、请求协助调查、发布监管政策等信息，每天交流30多条信息，被公司称为反欺诈“及时雨”。今年以来，山西省保监局积极推动省市行业协会反欺诈中心和工作站建设，并利用各地建立的快速赔偿中心加强与当地交警和公安部门的合作，首次处理可疑欺诈案件，大大降低了保险公司的反欺诈成本。

事后加强监管。山西省保监局充分利用保险欺诈专项检查，督促保险公司做好案件调查、报告和监管工作。自“安宁2016”专项行动以来，已选定4家有代表性的省级机构、2家地方分支机构和2家行业协会进行现场检查。一方面，深入检查反欺诈建设和实施情况；另一方面，注重对线索调查的监督，要求公司通过调查者之间的“背对背”对话、在重点维修店拉网调查、奖励举报等方式进行深入调查，引导公司形成举报材料，及时向公安机关报案。为了加强事后审计，一些保险公司设立了独立的反欺诈调查岗位，开展专项案件调查，调查人员的收入与反欺诈追偿损失高度挂钩，形成了高效的内部监督机制。

建立全方位合作机制，重点打击，有效发挥威慑作用

构建完善的反保险欺诈组织体系，实现监督与司法的有效互动。近年来，山西省保监局和山西省公安厅两次联合建立和完善反保险欺诈的组织体系和工作机制，实现了双方频繁互动的良好合作机制。首先，形成一个良好的互动交流环境。双方负责人定期对反保险欺诈工作进行调查和讨论，特别是“安宁2016”专项行动启动以来，双方就成立反保险欺诈中心进行了深入沟通，加强了日常信息交流，密切配合加大破案力度，达成共识。二是建立规范的案例交流工作机制。双方定期或不定期地合作，交流信息和判决案件。在“安宁2016”专项行动中，召开专题会议，对案件线索收集、立案标准和举报材料进行讨论和培训，指导行业和公司开展相关工作。

督促保险公司承担主要责任，实现监管与行业的有效互动。山西保监局督促保险公司通过日常监管、专项检查、季度欺诈风险报告、季度涉嫌欺诈案件和线索报告等制度安排，切实履行反欺诈主体职责。在“安宁2016”专项行动中，辖区内公司认真落实监管部门的安排，加强组织领导，积极配合监管和公安部门做好内部风险防范、欺诈线索调查和案件侦破工作，案件线索调查质量大幅提升，报案数量大幅增加。

建立高效的案件线索调查机制，做好重点打击的基础工作。近年来，特别是“安宁2016”专项行动以来，山西省保监局一直高度重视保险公司欺诈案件的调查和报告工作。一是研究了PICC发布的涉嫌欺诈数据，改进了比对方法，组织6家汽车保险业务规模较大的保险公司对可疑数据进行调查，并及时将可疑数据发送到各公司，要求相关公司进行分析和处理。第二，要求保险公司报告近年发现的可疑线索，并在行业共享后进行集体调查。重点案件由山西省保监局组织，对涉案公司进行深入调查。其中，平安财险山西分公司通过行业集中调查，将一个瓷帮的犯罪线索从31条增加到60多条。第三，监督保险公司自上而下进行自我调查。PICC P&C山西分公司通过调查同一举报电话的疑似案件，在山西许多地方发现几家汽车维修企业涉嫌欺诈保险。

共同形成高效的侦破机制，全面推进重点案件侦破。近年来，全行业与公安部门形成了良好的合作机制。案件移交分为两类，重大案件由山西保监局移交，一般案件由各公司根据属地原则移交。在案件侦破工作中，山西省保监局责成相关公司按要求上报案件，并责成保险公司配合公安机关开展侦破工作；对于疑难大案，山西保监局主动向基层公安机关讲解保险知识，研究案件症结，与办案人员沟通，支持基层公安机关的侦破工作；对于公安部门监管的案件，山西省保监局积极协调沟通，要求保险公司全方位配合，加强与警方调查人员的沟通，促进案件侦破。

反欺诈体系初步建立

近年来，山西省保监局和省公安厅不断加强反保险欺诈工作。在审议和决策层面，有山西反保险欺诈工作委员会。在行业合作层面，省级行业协会中有反保险欺诈专业委员会。在日常运行层面，依托各级行业协会成立了山西省保险业反欺诈中心，并在10个城市设立了反欺诈工作站。初步构建全省全方位立体反欺诈网络体系；一家保险公司广泛参与，保险行业(行业协会)与公安机关合作，构建了省级和地方反欺诈工作格局。

通过特别行动和日常审计，公司将识别、预防和减少保险欺诈以及挽回经济损失作为一项重要任务。2016年前三季度，辖区内财产保险公司因有效识别欺诈案件而减少损失10744.91万元，约占同期理赔的1.5%。与2015年同期相比，损失减少量增加了58%。特别是PICC P&C陕西分公司配合“安宁2016”活动，在公司内部开展“打雷捉鬼”活动，特别加强了对“内部关联”案件的监管，核实了74个问题，辞退了6名员工。

截至9月30日，山西省保监局已向省公安厅移交102起案件线索，保险公司向当地公安机关报案94起。公安部门立案13起，涉案金额约550万元，逮捕14名犯罪嫌疑人。发现了9起案件，其中4起由法院裁决。特别是侦破了两起涉黑案件，一起涉案金额超过370万元；一起涉及几家保险公司的团伙摸瓷案导致四人被捕，两人在网上被追捕。